Школа пациентов

Вступление в организацию

Заполните, пожалуйста, форму ниже. Поля, обязательные для заполнения, помечены звездочкой. Предоставленная вами информация будет передана представителям Новой Жизни.

E-mail:

ФИО:

Дата рождения:

Справка МЭС: Постоянно Временно

Срок справки:

Город проживания:

Контактный телефон 1:

Контактный телефон 2:

Категория гражданина: Пациент Врач Родственник Волонтер

Категория пациента: Диализ Трансплантация Ремиссия

Трудоустройство: Да Нет

Специальность:

Владение компьютером:

Анкета заполняется: Лично Доверенным лицом

ФИО доверенного лица:

Основное заболевание:

Откуда о нас узнали:

Согласие на обработку данных организацией: Да Нет

Отправить

Для отправки информации введите код с картинки. Если код на картинке нечитаем, кликните по картинке для обновления.